산정특례 제도 (대상질병 코드조회, 혜택, 신청방법)

국민건강보험 공단에서는 경제적으로 큰 부담을 주는 병원비를 줄여 줄 수 있는 질병들에 대해 본인일부부담금 산정특례 제도를 운영하고 있습니다. 흔희 줄여서 '산정특례' 라고도 불립니다. 

이번 시간에는  산정특례 대상 질병들은 무엇이고 이 제도로 받을 수 있는  혜택 및 신청방법에 대해서 정리해 보았습니다.

 

 

산정특례 제도 란?

본인일부부담금 산정특례 의 줄임말로 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환자, 희귀질환자, 중증 난치질환자에 대하여 건강보험 본인 부담을 경감시켜주는 제도입니다.  산정특례 대상에 해당하면 본인부담금을 5% 또는 10%만 부담하거나 또는 본인부담금이 면제됩니다.

 

산정특례 지원대상자 

 암, 뇌혈관질환, 뇌출혈, 뇌경색증, 심장질환, 중증화상환자, 희귀질환자, 중증난치질환, 중증치매, 결핵 등의 중증 환자로 전문의로부터 확진 및 진료/수술/약제투여 등을 받은 자 (가정간호, 호스피스 포함)

 

산정특례 대상질병 코드 조회

- 가장 정확하게 공식적인 대상질병 코드를 조회하는 방법은 최신 개정 법령을 확인하는 것입니다.

- 국가법령정보센터 홈페이지에 접속하여 '본인일부부담금 산정특례에 관한 기준'  화면 아래 별표 부분을 확인하면 됩니다.

 

☞ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 확인하러 가기

 

 

 

 

- 또한, 국민건강보험공단 홈페이지에서도 산정특례 대상질병을 확인하실수 있습니다.

: 국민건강보험 홈페이지 방문 --> 정책센터 --> 국민건강보험 --> 보험급여 --> 의료비지원 --> 본인일부부담금 산정특례 제도

 

☞ 국민건강보험 홈페이지 의료비지원 바로가기

 

 

 

산정특례 혜택 (본인 부담률)

• 암: 5%
• 심장질환: 5%
• 중증화상: 5%
• 뇌혈관질환: 5%
• 중증외상: 5%
• 중증난치질환: 10%
• 중증치매: 10%
• 희귀질환: 10%
• 결핵: 0% (본인부담금 면제)

 

※ 요양급여 일부를 부담하는 항목에 해당하여 비급여는 적용 범위에서 제외

 

산정특례 적용 시기

- 확진일로부터 30일 이내 신청 시:  확진일부터 적용
- 확진일로부터 30일 이후 신청 시 :  신청일부터 적용

 

산정특례 적용 기간

• 암: 5년 (재등록 가능)
• 심장질환: 최대 30일 (복잡 선천성 심기형 및 심장이식: 60일)
• 중증화상: 1년 (재등록 가능)
• 뇌혈관질환: 최대 30일
• 중증외상: 최대 30일
• 중증난치질환: 5년 (재등록 가능)
• 중증치매: 5년 (V810은 매년 최대 60일)
• 희귀질환: 5년 (재등록 가능)
• 결핵: 결핵 치료 기간

 

※ 암, 중증화상, 희귀질환, 중증난치질환은 일정한 요건을 충족하는 경우 추가로 1회에 한하여 산정특례 재등록 가능

 

산정특례 신청방법

의료기관에 방문하여 산정특례 질환 확진을 받게 되면, 담당 의사가 발행해주는 건강보험 산정특례 등록 신청서를 의료기관 신청 대행이나 공단에 제출 (병원이 산정특례 신청을 대행해주기도 함).

 

산정특례 등록 내역 확인방법

1) 국민건강보험공단 홈페이지

국민건강보험공단 홈페이지에 방문 --> 민원 여기요 --> 개인민원 --> 보험급여 --> 산정특례 등록내역 조회

☞ 국민건강보험공단 홈페이지 바로가기

 

 

2) The건강보험 앱

 The건강보험 앱 실행 --> 전체 메뉴 --> 민원 여기요 --> 조회 --> 산정특례 등록 내역 조회

☞ The건강보험 앱 다운로드 바로가기

 

 

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